Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAFLD), karaciğer hücrelerinde alkol tüketimi dışındaki nedenlerle aşırı yağ birikimi ile karakterize bir spektrum hastalığıdır. NAFLD; basit steatoz (yalnız yağ birikimi) aşamasından ilerleyerek non-alkolik steatohepatit (NASH), fibrozis, siroz ve hepatosellüler karsinoma (HCC) kadar ilerleyebilen bir süreçtir. Dünyada erişkin nüfusun yaklaşık %25–30’unu etkileyen NAFLD, obezite ve metabolik sendromun karaciğere yansıyan en sık komplikasyonudur. Bu makalede; NAFLD’nın tanımı, epidemiyolojisi, patofizyolojisi, risk faktörleri, tanı yöntemleri, evreleme, tedavi stratejileri, takip protokolleri ve güncel araştırma alanları ayrıntılı olarak ele alınacaktır.
İçindekiler
- 1. Tanım ve Sınıflama
- 2. Epidemiyoloji
- 3. Patofizyoloji
- 4. Risk Faktörleri
- 5. Tanı Yöntemleri
- 6. Evreleme ve Fibrozis Değerlendirmesi
- 7. NAFLD Yönetimi
- 8. Farmakoterapi ve Yeni Tedaviler
- 9. Komplikasyonlar
- 10. Uzun Dönem Takip ve İzlem
- 11. Güncel Araştırma ve Gelecek Yönelimler
- 12. Sonuç
1. Tanım ve Sınıflama
Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAFLD), karaciğerdeki toplam hepatositlerin en az %5’inde yağ birikimi bulunması durumudur. Alkol tüketimi erkeklerde günde 30 g, kadınlarda 20 g’ın altında olmalıdır. NAFLD iki ana alt gruba ayrılır:
- Saf Yağlanma (NAFL): Basit steatoz; hepatositlerde yağ birikimi bulunur, inflamasyon ve hücre hasarı minimaldir.
- Non-alkolik Steatohepatit (NASH): Steatoz, hepatosit balonlaşması, lobüler inflamasyon ve değişen derecelerde fibrozis bir arada görülür; ilerleyerek siroz ve HCC riskini artırır.
2. Epidemiyoloji
Global olarak erişkin popülasyonda NAFLD prevalansı yaklaşık %25–30 arasında bildirilmiştir. Türkiye’de ise erişkinlerin %20–30’u NAFLD ile ilişkilendirilen ultrason bulgularına sahiptir. NAFLD prevalansı:
- Obez bireylerde %60–90
- Tip 2 diyabet hastalarında %55–75
- Metabolik sendromu olanlarda %70–90
Çocukluk dönemi obezite artışıyla pediyatrik NAFLD vakaları da yükselmektedir; ergenlerde prevalans %10–20’ye yaklaşmıştır.
3. Patofizyoloji
NAFLD gelişiminde “çok vuruşlu” hipotezi benimsenir. Başlıca olaylar:
- İnsülin Direnci: Adipositlerden serbest yağ asidi (FFA) salınımı artar, karaciğer lipogenezine katkı sağlar.
- Hepatik Lipogenez: Karaciğerde de novo lipogenez artışı, yağ birikimini tetikler.
- Oksidatif Stres ve Mitokondriyal Disfonksiyon: Yağ asidi oksidasyonunun artmasıyla ROS üretimi, hücresel hasar ve inflamasyonu tetikler.
- Kronik İnflamasyon: Kupffer hücrelerinin aktivasyonu, sitokin (TNF-α, IL-6) ve kemokin salınımı fibrozisi destekler.
- Fibrozis ve Remodeling: Stellat hücre aktivasyonu, ekstraselüler matriks üretimini artırarak fibrotik bant oluşumuna yol açar.
4. Risk Faktörleri
NAFLD’ya yatkınlığı artıran faktörler:
- Obezite ve Abdominal Adipositas: VKİ >30 kg/m² ve bel çevresi erkeklerde ≥102 cm, kadınlarda ≥88 cm.
- Tip 2 Diyabet: İnsülin direnci aracılığıyla steatozu teşvik eder.
- Hiperlipidemi: Trigliserid >150 mg/dL, düşük HDL seviyeleri.
- Metabolik Sendrom: En az üç kriteri karşılayan bireyler yüksek risk taşır.
- Genetik Faktörler: PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7 polimorfizmleri.
- Hipertansiyon: Sistolik/ diyastolik yüksekliği koroner ve karaciğer perfüzyonunu etkiler.
- Sedanter Yaşam: Fiziksel aktivite eksikliği hepatik yağlanmayı artırır.
- Diğer: Obezite cerrahisi sonrası rapid kilo kaybı, ilaç (kortikosteroid, tamoksifen) kullanımı.
5. Tanı Yöntemleri
NAFLD tanısında laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri birlikte kullanılır:
5.1. Laboratuvar Testleri
- Karaciğer Enzimleri: ALT ve AST düzeyleri hafif-orta yükseklik gösterebilir, AST/ALT oranı genellikle <1.
- Metabolik Parametreler: Fasting glukoz, HbA1c, lipid paneli, insülin düzeyleri.
- Biyomarker ve Skorlar: NAFLD Fibrozis Skoru (NFS), FIB-4, APRI riski tahmin etmede kullanılır.
5.2. Görüntüleme
- Abdominal Ultrasonografi: En sık kullanılan, karaciğer parankim ekojenitesinin artışı steatozu gösterir.
- Transient Elastografi (FibroScan): Karaciğer sertliği (kPa) ve kontrol edilen ışıklık kaybı (CAP) ile steatoz/fibrozis değerlendirmesi.
- MRI-PDFF: Proton Dansite Yağ Fraksiyonu (PDFF) steatoz miktarını kantitatif ölçer; klinik araştırmalarda altın standart kabul edilir.
5.3. Karaciğer Biyopsisi
- NASH tanısı ve fibrozis derecesi için en kesin yöntemdir ancak invaziv olması nedeniyle seçilmiş olgularda uygulanır.
6. Evreleme ve Fibrozis Değerlendirmesi
- Steatoz Aşaması: S0–S3 ölçeğinde hepatositlerde yağ oranına göre sınıflanır.
- Inflamasyon ve Balonlaşma: NASH Activity Score (NAS) kullanılır.
- Fibrozis Derecesi: F0–F4 arasında sinovit, periportal, köprü fibrozisi ve siroz evreleri.
7. NAFLD Yönetimi
NAFLD’da etkin tedavi yaşam tarzı değişiklikleriyle başlar:
- Kilo Kaybı: %7–10 vücut ağırlığı azalımı steatoz ve inflamasyonun gerilemesini sağlar.
- Diyet Önerileri: Akdeniz diyeti, düşük glisemik indeksli karbonhidrat, sağlıklı yağ (zeytinyağı, omega-3) bazlı beslenme.
- Fiziksel Aktivite: Haftada en az 150 dakika orta şiddetli aerobik egzersiz, direnç antrenmanları ile destek.
- Komorbidite Yönetimi: Diyabet, hipertansiyon ve dislipidemi kontrolünün sağlanması.
8. Farmakoterapi ve Yeni Tedaviler
Spesifik NAFLD tedavisi halen araştırma aşamasındadır; önerilen bazı ajanlar:
- Vitamin E: Non-diyabetik NASH’ta inflamasyonu azaltır (800 IU/gün).
- Pioglitazon: İnsülin duyarlılığını artırır, NASH hastalarında etkilidir.
- GLP-1 Agonistleri: Liraglutide, semaglutide kilo kaybı ve steatozu geriletmede umut vaat eder.
- PPAR Agonistleri: Elafibranor (PPAR-α/δ), lanifibranor (pan-PPAR) NASH çalışmalarında inceleniyor.
- FXR Agonistleri: Obeticholic asit fibrozisi azaltabilir; pruritus gibi yan etkiler göz önünde bulundurulur.
- Kemokin Reseptör Blokörleri ve Anti-fibrotik Ajanlar: CCL2/CCR2 antagonisti, galectin-3 inhibitörleri klinik denemede.
9. Komplikasyonlar
- Karaciğer Fibrozisi ve Siroz: Portal hipertansiyon, karaciğer yetmezliği riski.
- Hepatosellüler Karsinoma: Siroz gelişmiş NAFLD vakalarında artmış HCC riski.
- Metabolik ve Kardiyovasküler Komplikasyonlar: Koroner arter hastalığı, tip 2 diyabet, böbrek hastalığı.
- Obstrüktif Uyku Apnesi: Obesite ve NAFLD ilişkisiyle uyku apnesi riskinde artış.
10. Uzun Dönem Takip ve İzlem
- Yılda bir ALT/AST ölçümü ve metabolik panel kontrolü.
- FibroScan veya benzer non-invaziv fibrozis testleri ile 1–2 yılda bir izlem.
- Gerekirse tekrarlayan ultrasonografi ile steatoz değişikliklerinin takibi.
- Karaciğer biyopsisi sadece kesin tanı ve evreleme amacıyla seçilmiş vakalarda.
- Komorbidite yönetimi: glukoz, lipid ve kan basıncı hedeflerinin sürdürülebilir takibi.
11. Güncel Araştırma ve Gelecek Yönelimler
NAFLD alanında odaklanan başlıca araştırma konuları:
- Biyo-işaretçi Geliştirme: Serum miRNA, metabolomik profillerle erken tanı ve progresyon tahmini.
- Kombine Tedavi Protokolleri: Farmakoterapi ile yaşam tarzı müdahalesi kombinasyonları, sinerjik etki analizleri.
- Genetik ve Moleküler Hedefler: CRISPR tabanlı gen düzenleme yaklaşımı, PNPLA3 varyantı modülasyonu.
- Non-invaziv Görüntüleme: MRI elastografi ve yeni ultrason teknikleri ile fibrozis hassasiyeti artışı.
12. Sonuç
Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı, gittikçe artan prevalansıyla halk sağlığı açısından kritik bir öneme sahiptir. Erken tanı, risk faktörlerinin kontrolü ve yaşam tarzı değişiklikleri NAFLD yönetiminin temel taşlarıdır. Yeni geliştirilen farmakoterapötik ajanlar, fibrozis ve inflamasyonu hedefleyerek hastalığın ilerlemesini durdurmayı amaçlamaktadır. Multidisipliner yaklaşımla hastaların metabolik, kardiyovasküler ve karaciğerle ilişkili komplikasyonları önlenebilir. Sağlık Ağı olarak bizler, NAFLD alanındaki en güncel klinik rehberleri ve kanıta dayalı tedavi yaklaşımlarını sizlerle paylaşmaya devam edeceğiz.