Tip 2 diyabet mellitus (T2DM), insülin direnci ve insülin salgı bozukluğu ile karakterize metabolik bir hastalık olup, kronik hiperglisemiye yol açar. Dünya genelinde 463 milyon yetişkin diyabetle yaşamakta ve bu sayının 2045 yılına kadar 700 milyona ulaşması beklenmektedir. Türkiye’de erişkin nüfusun yaklaşık %15’i diyabet tanısı almıştır. T2DM; kardiyovasküler hastalık, nöropati, nefropati, retinopati gibi ciddi komplikasyonlara neden olarak yaşam kalitesini bozar ve mortaliteyi artırır. Bu makalede T2DM’nın epidemiyolojisi, patofizyolojisi, risk faktörleri, tanı kriterleri, komplikasyonları, farmakolojik ve farmakolojik olmayan tedavi yaklaşımları, hasta eğitimi, yaşam tarzı modifikasyonları ve uzun dönem yönetim stratejileri ayrıntılı olarak ele alınacaktır.
İçindekiler
- 1. Epidemiyoloji
- 2. Patofizyoloji
- 3. Risk Faktörleri
- 4. Tanı Kriterleri ve Tarama
- 5. Akut ve Kronik Komplikasyonlar
- 6. Yaşam Tarzı Değişiklikleri
- 7. Farmakolojik Tedavi Seçenekleri
- 8. İnsülin Tedavisi
- 9. Hasta Takibi ve İzlem
- 10. Psikososyal Destek ve Eğitim
- 11. Yeni Tedavi Yaklaşımları ve Gelecek Perspektifi
- 12. Sonuç
1. Epidemiyoloji
Dünya Sağlık Örgütü’nün 2021 verilerine göre küresel diyabet prevalansı %9,3 olup, bu oran gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde benzer düzeydedir. T2DM, bireylerin %90–95’ini oluşturur. Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması (TURDEP-2) 2010-2011 verilerine göre erişkin nüfusun %16’sında diyabet olduğu ve %15’inin de prediyabetik aralıkta olduğu saptanmıştır. Artan obezite oranları, sedanter yaşam tarzı ve yaşlanan nüfus, T2DM insidansını yükselten başlıca faktörlerdir. Yaş ilerledikçe, özellikle 65 yaş üzeri grupta %20–25 oranında görülür. Bölgesel farklılıklar mevcuttur: kentleşmiş bölgelerde prevalans %18’i geçerken kırsal alanlarda %12 civarındadır.
2. Patofizyoloji
T2DM’da temel mekanizmalar insülin direnci ve β-hücre disfonksiyonudur:
- İnsülin Direnci: Kas, karaciğer ve adipositlerde insülin sinyal yollarının bozulması, glukoz alımının azalmasına ve hepatik glukoneogenezin artmasına neden olur.
- β-Hücre Disfonksiyonu: Pankreatik β-hücreleri başlangıçta artan insülin talebini karşılamak için hipertrofik ve hiperplastik hale gelir ancak zamanla sekresyon kapasiteleri tükenir.
- Adipokinler ve İnflamasyon: Adipöz dokudan salınan TNF-α, IL-6 gibi proinflamatuvar sitokinler insülin sinyalini baskılar.
- Gastrointestinal Hormonlar: GLP-1 ve GIP gibi inkretin hormonlarının etkisindeki azalma, postprandiyal insülin cevabını azaltır.
- Genetik ve Çevresel Etkileşim: Genetik yatkınlık (PPARG, TCF7L2 gibi gen varyantları) ve yaşam tarzı faktörleri etkileşim halinde hastalık gelişimini belirler.
3. Risk Faktörleri
T2DM gelişiminde rol oynayan başlıca risk faktörleri şunlardır:
- Yaş: 45 yaş ve üstü daha yüksek risk altındadır.
- Obezite ve Abdominal Adipositas: Vücut kitle indeksi (VKİ) ≥30 kg/m² ve bel çevresi erkeklerde ≥102 cm, kadınlarda ≥88 cm risk artırır.
- Aile Öyküsü: Birinci derece akrabada T2DM varlığı riskin 2–4 kat artmasına yol açar.
- Prediyabet: Bozulmuş açlık glukozu (100–125 mg/dL) veya bozulmuş glukoz toleransı (2 saatlik OGTT: 140–199 mg/dL).
- Hareketsizlik: Haftada ≤150 dakika orta düzey aerobik egzersiz yapmayan bireylerde insidans yüksektir.
- Kardiyovasküler Hastalık: Hipertansiyon, dislipidemi, koroner arter hastalığı gibi durumlar T2DM ile iç içe geçer.
- Polikistik Over Sendromu: Kadınlarda insülin direnci riskini artırır.
- Metabolik Sendrom: En az üç kriteri (abdominal obezite, hiperglisemi, hipertansiyon, yüksek trigliserid, düşük HDL) karşılayan bireylerde prevalans yüksektir.
- Etnik Yatkınlık: Güney Asya, Doğu Asya, Afrika kökenli popülasyonlarda daha erken yaşta ve daha şiddetli görülür.
4. Tanı Kriterleri ve Tarama
American Diabetes Association (ADA) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tanı kriterleri benzer olup şu parametreler kullanılır:
- Açlık Plazma Glukozu (APG): ≥126 mg/dL (8 saat açlık)
- OGTT 2 Saatlik Değeri: ≥200 mg/dL (75 g glukoz yüklemesi sonrası)
- HbA1c: ≥6,5% (48 mmol/mol)
- Rastgele Plazma Glukozu: ≥200 mg/dL + diyabet semptomları
Prediyabet tanısı için:
- APG: 100–125 mg/dL
- OGTT 2 saat: 140–199 mg/dL
- HbA1c: 5,7–6,4% (39–46 mmol/mol)
Tarama önerileri:
- 45 yaş ve üzeri tüm bireylerde 3 yılda bir APG veya HbA1c ölçümü
- Risk faktörü taşıyan (obez, ailesel yatkınlık, prediyabet) her yaş grubu için daha sık kontrol
- Gestasyonel diyabet öyküsü olan kadınlarda 3 yılda bir izlem
5. Akut ve Kronik Komplikasyonlar
T2DM’nun komplikasyonları hipergliseminin uzun süreli etkileri ve vasküler hasarla ilişkilidir:
5.1. Akut Komplikasyonlar
- Hipoglisemi: İnsülin veya oral antidiyabetik kullanımı sonucu ciddi kan şekeri düşüşleri; terleme, çarpıntı, bilinç kaybı riski.
- Diyabetik Ketoasidoz (DKA): Nadir olmakla birlikte insülin eksikliği ile asidoz, dehidrasyon ve koma.
- Hiperglisemik Hiperosmolar Sendrom: Aşırı hiperglisemi, dehidrasyon ve mental durum değişiklikleri.
5.2. Kronik Komplikasyonlar
- Mikrovasküler Komplikasyonlar:
- Retinopati: Görme kaybı, diyabetik maküla ödemi.
- Nefropati: Mikroalbüminüri, ilerleyerek kronik böbrek yetmezliği.
- Nöropati: Distal simetrik polinöropati, otonomik nöropati.
- Makrovasküler Komplikasyonlar:
- Kardiyovasküler Hastalık: Koroner arter hastalığı, miyokard enfarktüsü riski 2–4 kat artar.
- İnme: İnme insidansı %1,5–3 oranında yüksektir.
- Periferik Arter Hastalığı: Ayak ülserleri, ampute gereksinimi.
- Diğer Komplikasyonlar: Karaciğer yağlanması (NAFLD), obezite ile ilişkili metabolik bozukluklar, infeksiyonlara yatkınlık niteliğinde zayıflamış immün yanıt.
6. Yaşam Tarzı Değişiklikleri
T2DM yönetiminde temel yapıtaşlarından biridir:
- Beslenme Düzenlemesi: Karbonhidrat sayımı, düşük glisemik indeksli besinler, porsiyon kontrolü
- Kilo Kontrolü: %5–10 vücut ağırlığı kaybı insülin duyarlılığını artırır
- Fiziksel Aktivite: Haftada ≥150 dakika orta düzey aerobik (yürüyüş, yüzme) + direnç egzersizleri
- Sigara ve Alkol: Sigara bırakma; alkol alımını sınırlama
- Stres Yönetimi: Mindfulness, meditasyon, uyku hijyeni
7. Farmakolojik Tedavi Seçenekleri
İlk basamak tedavi yaşam tarzı modifikasyonlarıyken, hedef HbA1c düzeyi <7% olarak kabul edilir. İlaç seçiminde kardiyovasküler durum, hipoglisemi riski ve kilo etkisi göz önünde bulundurulur:
7.1. Metformin
- Mekanizma: Karaciğerde glukoneogenez inhibisyonu, periferik glukoz alımını artırma
- Avantaj: Hipoglisemi riski düşük, kilo kontrolünde yardımcı
7.2. SGLT2 İnhibitörleri
- Empagliflozin, Canagliflozin, Dapagliflozin: Glukozüri yoluyla kan şekeri düşürür; kardiyovasküler ve renal koruyucu etkiler sağlar
- Yan Etki: Genitoüriner enfeksiyonlar, dehidrasyon riski
7.3. DPP-4 İnhibitörleri
- Sitagliptin, Saxagliptin, Linagliptin: Inkretion hormonlarının yıkımını engelleyerek insülin sekresyonunu artırır
- Yan Etki: Hafif, genellikle iyi tolere edilir
7.4. GLP-1 Receptor Agonistleri
- Exenatide, Liraglutide, Dulaglutide: İnkretion etkilerini güçlendirir, iştahı azaltır ve kilo kaybını teşvik eder
- Yan Etki: Bulantı, kusma, pankreatit riski nadir
7.5. Tiazolidindionlar (TZD)
- Pioglitazon: PPAR-γ agonisti; insülin duyarlılığını artırır
- Yan Etki: Ödem, kalp yetmezliği riski, kemik kırıkları
7.6. Sulfonilüreler ve Meglitinidler
- Glibenklamid, Glimepirid (sulfonilüre); Repaglinid (meglitinid): Pankreatik β-hücrelerde insülin salgısını artırır
- Yan Etki: Hipoglisemi, kilo artışı
8. İnsülin Tedavisi
Oral antidiabetiklere cevap vermeyen veya ileri evre T2DM’da gerekli olabilir:
- Uzun Etkili Bazal İnsülin: Glargin, Detemir; açlık glukozunu kontrol eder
- Kısa Etkili Prandiyal İnsülin: Lispro, Aspart; yemek sonrası hiperglisemiyi düzenler
- Kombine Regim: Bazal-prandiyal rejimler, premiks insülinler (30/70 karışımlar)
- İnsülin Pompası: Sürekli subkutan infüzyon; değişken dozlama imkânı
9. Hasta Takibi ve İzlem
- HbA1c Ölçümü: 3–6 aylık aralıklarla
- Kendi Kendine Kan Şekeri Ölçümü (SMBG): Özellikle insülin kullananlarda günlük ölçümler
- Lipid Paneli: Yılda bir kez LDL, HDL, trigliserid takibi
- Böbrek Fonksiyonları: eGFR, mikroalbüminüri yılda bir
- Retinopati Tarama: Yılda bir oftalmoloji muayenesi
- Pedikür ve ayak bakım eğitimi: Periferik nöropati riski nedeniyle
- Komplikasyon skoring: Diyabet ayak, kardiyovasküler risk değerlendirmesi
10. Psikososyal Destek ve Eğitim
- Diyabet eğitim programları: Beslenme, ilaç yönetimi, acil durum eylem planı
- Grupla eğitim: Paylaşım ve motivasyon
- Psikolojik destek: Depresyon ve anksiyete kontrolü
- Mobil uygulamalar ve tele-diyabet yönetimi
11. Yeni Tedavi Yaklaşımları ve Gelecek Perspektifi
T2DM yönetiminde ilaç araştırmaları ve teknolojik gelişmeler hızla ilerlemektedir:
- GLP-1/GIP çift agonistleri: Tirzepatide hem glukagon benzeri peptid-1 hem de gastrik inhibitör polipeptid etkisi sağlar.
- SGLT1/2 çift inhibitörleri: Hem böbrek hem de bağırsakta glukoz emilimini azaltma potansiyeli.
- Beta hücre koruyucu ve yenileyici ajanlar: DPP-4 inhibitörleri + hücre rejenerasyonu hedefleyen moleküller.
- Biyoinsülin ve yapay pankreas sistemleri: Otomatik glukoz sensörlü pompa sistemleri (APS).
- Gen terapisi yaklaşımları: PPARγ modülasyonu, insülin sinyal yolak hedefleme, mikroRNA bazlı tedaviler.
12. Sonuç
Tip 2 diyabet, global sağlık için önemli bir meydan okumadır. Erken tanı, kapsamlı yaşam tarzı müdahalesi ve kişiye özel ilaç tedavileriyle komplikasyonlar büyük oranda önlenebilir veya geciktirilebilir. Metformin ve yeni ilaç sınıfları (SGLT2 inhibitörleri, GLP-1 agonistleri) kardiyovasküler ve renal koruma sağlar. İnsülin tedavisi ileri evrelerde hayati önem taşırken, hasta eğitimi, psikososyal destek ve düzenli izlem kombine yaklaşımın temelini oluşturur. Gelecekte çift agonist moleküller, yapay pankreas sistemleri ve gen terapileri T2DM’da devrim yaratabilir. Sağlık Ağı olarak, diyabet yönetimindeki en güncel kanıta dayalı kılavuz ve yenilikçi tedavi stratejilerini sizlerle paylaşmaya devam edeceğiz.