Yol ve Gündelik Giderlerin Ödenmesinde Aranılan Şartlar
Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin müracaat ettikleri sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunda yapılan hekim veya diş hekiminin muayenesi veya tedavisi sonrasında, gerekli teşhis veya tedavi cihazlarının veya ilgili branş uzmanının bulunmaması gibi tıbbi ve zorunlu nedenlerle yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevk yapılması durumunda,
- Sevkin, Kurumca belirlenen istisnalar hariç olmak üzere, sözleşmeli ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunca yapılmış olması,
- Sevkin, elektronik ortamda veya SUT eki “Hasta Sevk Formu” (EK-2/F) ile veya bu formda istenilen bilgilerin yer aldığı belge tanzim edilerek yapılmış olması,
- Sevkin yapıldığı gün dahil 5 (beş) işgünü içinde sevk edilen sağlık hizmeti sunucuna müracaat edilmiş olunması gerekmektedir.
- Bir kişiyle sınırlı olmak üzere refakatçi öngörülmüşse sevki düzenleyen sağlık hizmeti sunucusunca refakatin tıbben gerekli olduğunun (18 yaşını doldurmamış çocuklar için aranmaz), sevk ile müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca refakatçi eşliğinde gelindiğinin ve/veya kalındığının sevk belgesinde belirtilmiş olması gerekmektedir.
Yol Giderlerinde Esas Alınacak Mesafeler İçin Ödeme Esaslar,
Sevklerin teşhis ve tedavinin sağlanabildiği en yakın sağlık hizmeti sunucusuna yapılması esastır.
Buna göre,
- Müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca; tedavinin yapılabildiği en yakın üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri mesafesini aşmamak kaydıyla yapılan sevklere ilişkin yol gideri, sevk edilen yerleşim yeri esas alınarak ödenir.
- Kişinin, en yakın üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu mesafeden daha uzak bir yerleşim yerindeki sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilmesi halinde yol gideri, tedavinin yapılabildiği en yakın üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri mesafesi üzerinden ödenir. Oluşacak yol gideri farkı hastanın kendisince karşılanır.
- İkinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusu bulunmayan ilçelerde, birinci basamak resmi sağlık kuruluşu tarafından yapılan sevklere ilişkin yol gideri, en yakın ikinci basamak sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri esas alınarak karşılanır.
- Yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilen ve sevk edildiği sağlık hizmeti sunucusunca belirli aralıklarla kontrolü uygun görülen; organ, doku ve kök hücre nakli uygulanan hastaların veya kanser tedavisi gören hastaların kontrol amaçlı sevkleri, kontrole çağrıldığını gösteren belgeye istinaden birinci basamak sağlık hizmeti sunucuları dâhil tüm sağlık hizmeti sunucularınca yapılabilir. Ancak mutat taşıt dışı vasıta ile yapılacak sevklerin ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca (sağlık kurulu raporu ile) yapılması gerekir.
Yol Giderinin Sevk Edilen Yer Üzerinden Ödendiği Durumlar
Sağlık hizmeti sunucuları tarafından yerleşim yeri dışına;
- Üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca yapılan sevkler,
- Organ, doku ve kök hücre nakli tedavisi ve/veya kontrolü için yapılan sevkler,
- Kanser tedavisi ve/veya kontrolü için yapılan sevkler,
- Uzuv replantasyonu amacı ile yapılan sevkler,
- SUT’un 1.7 numaralı maddesinde tanımlanan acil hal nedeniyle yapılan sevkler,
- Meslek hastalığı nedeniyle meslek hastalıkları hastanesine yapılan sevkler, için hastalara tedavinin yapılabildiği en yakın üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri mesafesi aranmaksızın sevk edildikleri yer üzerinden yol gideri ödenmektedir.
Mutat Taşıtla Sevklerde Ödeme İşlemleri
Mutat Taşıt: İki mahal arasında gidip gelmeye en uygun, kullanılması mutat ve ekonomik olan (otobüs, dolmuş vs.) taşıtlardır.
- Kişilerin özel araçları ile sağlık hizmeti sunucusuna gidiş ve dönüşlerinde mutat taşıt ücreti ödenir.
- Sevk formunda sevk vasıtası belirtilmediği sürece mutat taşıt (otobüs vs.) ücreti ödenir.
- Mutat taşıt gideri ödemelerinde fatura/ bilet ibrazı zorunlu değildir.
Mutat Taşıt Yol Giderlerinde Uygulanan Ücretler
Ulaştırma Bakanlığı tarafından Resmî Gazetede yayımlanan Karayolları Şehirlerarası Yolcu Taşımacılığı Alanında Uygulanacak Taban Ücret Tarifesi Hakkında Tebliğ’de yer alan Karayoluyla Şehirlerarası Yolcu Taşımacılığında Uygulanacak Taban Ücret Tarifesinde yer alan ücret uygulanmaktadır.
- 101-115 km arası mesafe için fatura/bilet tutarını aşmamak üzere taban ücret tarifesi üzerinden,
- 0-100 km arası mesafe için fatura/bilet tutarını aşmamak üzere taban ücret tarifesinde 101-115 km için belirtilen tutarın
- 0-25 km arası mesafeler için 0,4
- 26-50 km arası mesafeler için 0,5
- 51-75 km arası mesafeler için 0,7
- 76-100 km arası mesafeler için 0,8
katsayıları ile çarpımı sonucu bulunacak miktarlar üzerinden ödenir.
Mutat Taşıt Dışı Araçla Nakle İlişkin Sevklerde Yol ve Gündelik İşlemleri
Mutat taşıt dışı araçlar; ticari taksi, tarifeli uçak, hava, kara ve deniz ambulansları gibi araçlardır.
Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin tedavileri için, yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna mutat taşıt dışındaki taşıtla nakline ilişkin yol giderinin ödenebilmesi için:
- Sevkin sağlık kurulu raporu ile yapılmış olması gerekir. Raporda hastalığın ne olduğunun, mutat taşıt aracı ile seyahat edememe gerekçeleri ve taşıt tipinin belirtilmiş olması gerekir. Raporda taşıt tipinin ( taksi, uçak, ambulans vb.) belirtilmiş olması gerekmektedir.
- Hastanın dönüşü için mutat taşıt dışı araç öngörülmüş ise gerekli olan sağlık kurulu raporunun tedavinin yapıldığı sağlık kurumunca düzenlenmesi (bu rapor sadece tek sefer dönüş için geçerlidir) gerekmektedir.
- Belli bir program çerçevesinde tedavi gören (kemoterapi, radyoterapi, diyaliz, PUVA vb.) genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin mutat taşıt dışı araç ile nakillerine ilişkin gidiş- dönüş yol giderinin ödenmesinde, her seferinde sağlık kurulu raporu aranmaz. Ödeme işlemleri ilk sağlık kurulu raporuna istinaden yürütülür. Bu tedaviler için düzenlenen mutat taşıt dışı araç ile nakile ilişkin sağlık kurulu raporları 3 (üç) ay süre ile geçerlidir.
- Acil hal nedeniyle sağlık kurulu raporu düzenlenmeksizin sevk edilen kişinin kara ambulansı ve hasta nakil aracı da dahil olmak üzere mutat taşıt dışı araç ile nakline ilişkin yol gideri, acil hal nedeniyle naklin gerektiğinin tıbbi gerekçeleriyle birlikte ilgili hekim tarafından imzalanmış belge ile belgelenmesi ve Kurumca kabul edilmesi halinde karşılanır.
- Mutat taşıt dışı araçla yapılan sevklerde mutlaka bilet/fatura ibrazı zorunludur. Bilet/fatura ibraz edilememesi halinde mutat taşıt bedeli üzerinden ödeme yapılır.
Gündelik Giderleri ve Ödeme Esasları
Kişilerin, yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevklerinde ödenen gündelikler Kurum Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen tutarlar üzerinden ödenmektedir.
- Yerleşim yeri sınırları içerisinde hasta ve refakatçilerine yol ve gündelik gideri ödenmemektedir.
- Hastalara sevk edildikleri sağlık hizmeti sunucusunda ayakta tedavi gördüğü günler için gündelik ödenir. Ayaktan tedavi görülen günler içerisinde istirahat raporu verilmiş ise bu süreler için gündelik ödenmez.
- Müracaat sonrası sağlık hizmeti sunucusunda yatarak tedavi edilmesi gerekli görülmesine rağmen, yatak bulunmaması nedeniyle sağlık hizmeti sunucusuna yatırılmaksızın geçen günler için bu durumun sağlık hizmeti sunucunca belgelenmesi şartıyla beş günü geçmemek üzere gündelik ödenir.
- Yatarak tedavilerde hasta ve refakatçisine yalnızca gidiş ve dönüş tarihi için gündelik ödenecek olup, yatarak tedavi gördüğü diğer günlerde ayrıca gündelik ödenmez. Hasta ve refakatçisinin yemek ve yatak giderleri Kurumca ayrıca karşılanmaktadır.
- Gündelikler; il dâhilindeki sevklerde (ilçe-merkez arası) 100, iller arası sevklerde ise 200 gösterge rakamının devlet memurları aylıklarına uygulanan katsayı ile çarpımı sonucu bulunacak tutar üzerinden ödenir.
- Sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihin aynı gün olması halinde gündelik ödenmez.
- Sevk edildiği sağlık hizmeti sunucusuna müracaatları sonrasında, hastanın sevk edildiği yerleşim yerinde başka bir sağlık hizmeti sunucusuna tedavinin devamı niteliğinde sevk edilmesi ve bu durumun belgelendirilmesi halinde sevk edildiği sağlık hizmeti sunucusunda ayakta tedavi görülen günler için de gündelik ödenir.
Belli Bir Program Çerçevesinde Tedavi Gören (Kemoterapi, Radyoterapi, Diyaliz vb.) Kişilere Ait Yol Giderleri ve Gündelikler
- Belli bir program çerçevesinde tedavi gören (kemoterapi, radyoterapi, diyaliz vb) genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ilk sevk belgesine istinaden tedavilerinin devamı niteliğindeki diğer müracaatları nedeniyle oluşan yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin ödenmesinde, her gidişleri için sevk belgesi aranmaz.
- Ödeme işlemleri ilk sevk belgesine istinaden, diğer müracaatlara ilişkin tedavi gördüğü tarihleri belirtir müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca düzenlenecek belgeye göre yapılır.
- Yerleşim yerinde ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusu bulunmaması halinde birinci basamak sağlık kuruluşunca düzenlenen sevk belgesi kabul edilecek olup sözleşmeli herhangi bir sağlık hizmeti sunucusu bulunmaması halinde ise yerleşim yerinin belirlenmesi halinde tedavi için düzenlenen geçerli sağlık raporu, sevk belgesi olarak geçerli kabul edilir.
- Sağlık Uygulama Tebliğinde günübirlik tedaviler (kemoterapi, radyoterapi ve diyaliz tedavileri), “Yatarak Tedaviler” alt bölümünde yer aldığından; bu tedavilerin görüldüğü günler için gündelik ödenmez.
- Diyaliz tedavilerinde yol giderleri, en yakın diyaliz merkezinin bulunduğu yerleşim yeri esas alınarak ödenir. En yakın diyaliz merkezinin bulunduğu mesafeden daha uzak bir yerleşim yerinde bulunan diyaliz merkezinde diyalize gidip gelen hastaların yol giderleri, tedavinin yapılabildiği en yakın diyaliz ünitesinin (yatak kapasitesi, günlük hasta sayısı, boş yatak olup olmadığı, HBs Ag (+) hastalar için ayrı bir bölüm, HCV Ab (+) hastalar için ayrı cihaz bulunup bulunmadığı gibi durumlar dikkate alınarak) tespit edilmesi halinde Kurumca karşılanır. Hastalara diyaliz merkezinin/sağlık hizmeti sunucusunun servis hizmeti verdiğinin tespit edilmesi halinde servis hizmetinden faydalananlara bu mesafeler için ayrıca yol gideri ödenmez.
Cenaze Nakil İşlemleri
- Yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilen, ancak yapılan tedavilere rağmen vefat eden Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin cenaze nakline ilişkin giderler, sevkin düzenlendiği sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri mesafesini aşmamak üzere nakledilen yerleşim yeri esas alınarak ödenir. Nakil ücreti, ilgili belediye tarafından onaylanan ücret üzerinden fatura tutarını aşmamak kaydıyla Kurumca karşılanır.
- Sevk edilmeksizin müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunda vefat eden kişilerin cenaze nakline ilişkin giderler Kurumca karşılanmaz.
- 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde tanımlanan sigortalıların cenaze nakline ilişkin giderler ilgili kamu idaresince karşılanacağından Kurumca ayrıca ödeme yapılmayacaktır.
Yol Gideri ve Gündelik Ödenmeyen Haller
- Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler ile refakatçilere yerleşim yeri içindeki nakiller için yol ve gündelik gideri ödenmez.
- Sevk yapılmaksızın belediye/ büyük şehir belediye yerleşim yeri dışındaki bir sağlık hizmeti sunucusundan sağlık hizmeti alınması hâlinde yol gideri ve gündelik ödenmez.
- Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılan sevklere ilişkin yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri ödenmez. Ödenebilmesi için sevkin, acil hal nedeniyle yapıldığının Kurumca kabul edilmesi gereklidir.
- Sevkin yukarıda yer alan usul ve esaslara uygun yapılmamış olması halinde de ödeme yapılmaz.
Yol, Gündelik ve Refakatçi Ödemelerine İlişkin Diğer Hususlar
- Sevk edilen sağlık hizmet sunucularına ayaktan müracaatlarda, ilgili branş uzman hekiminin bulunmaması nedeniyle sağlık hizmeti verilemediğinin ilgili sağlık hizmeti sunucusu başhekimliğince onaylanarak belgelenmesi halinde gidiş-dönüş için yol gideri Kurumca karşılanır.
- Kişilerin kendilerine bir vasıta tahsis edilmesi suretiyle başka bir yere gönderilmiş iseler, eşlik eden refakatçiye ayrıca yol gideri ödenmez.
- Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin bu madde kapsamındaki ödemeye esas fatura ve eki belgeleri için Kurumca tıbbi uygunluk aranan veya Kurumca kabul edilmesi halinde ödenebileceği belirtilen durumlarda tıbbi uygunluk, hastane faturası ödemelerinin yapıldığı bağlı bulunulan İl Müdürlükleri tarafından verilir.
- Sürekli iş göremezlik, malûllük, çalışma gücü kaybı hâllerinin tespiti veya bu amaçla yapılan kontroller ile sağlık hizmeti sunucusuna yapılan sevkler nedeniyle ödenecek gündelik ve yol giderleri, refakatçi giderleri, kısa ve uzun vadeli sigorta kolları prim gelirlerinden karşılanır.
Nereye, Nasıl Başvurulur
5510 Sayılı Kanun kapsamında sağlık yardımları Kurumumuzca karşılanan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yol, gündelik ve refakatçi giderlerine ait işlemler; posta yoluyla veya elden teslim edilmek suretiyle müracaat edilen İl Müdürlükleri/Sosyal Güvenlik Merkez Müdürlükleri tarafından yapılan incelemenin ardından evrak geliş sırasına göre sonuçlandırılmaktadır.
