Sağlık sigortaları; Türkiye’de özel sağlık sigortaları ve genel sağlık sigortası olarak ikiye ayrılır. Özel sağlık sigortası poliçeleri, kişilerin talepleri doğrultusunda özel sigorta şirketleri tarafından düzenlenir. Ancak genel sağlık sigortası, Türkiye Cumhuriyeti Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından, bütün vatandaşlara uygulanır. Peki genel sağlık sigortası nedir, genel sağlık sigortasının kapsamı nedir, GSS sorgulaması nasıl yapılır?
Genel Sağlık Sigortası (GSS) Nedir?
Genel sağlık sigortası, kişilerin sağlık riskleriyle karşı karşıya kalmaları durumunda oluşacak harcamaları finanse etmeye yarayan sigortadır. Türkiye’de genel sağlık sigortası hayata geçirilmeden önce kişiler farklı sosyal güvenlik kurumları tarafından sigortalanıyor ve yalnızca bağlı oldukları sosyal güvenlik kurumunun sunduğu hizmetlerden yararlanıyordu. GSS’nin hayata geçirilmesiyle birlikte herkesin, kamu tarafından sunulan sağlık hizmetlerine eşit şekilde ulaşması sağlandı.
Bu sigorta kapsamında herkes, ekonomik gücü önem taşımaksızın sağlık hizmetlerinden eşit şekilde yararlanabilir. Hiçbir T.C. vatandaşı, sağlık güvencesinden yoksun değildir.
Kimler Genel Sağlık Sigortası Kapsamındadır?
Kanunda kapsam dışı bırakılan kişiler hariç herkes, genel sağlık sigortası kapsamındadır. Şu kişiler, GSS kapsamı DIŞINDADIR:
- Ceza infaz kurumlarında ve tutukevlerinde kalan tutuklular
- Türkiye’de bir yıldan kısa süre oturumu olan yabancılar
- Türkiye’de ikamet etmeyen, yurt dışı borçlanmasıyla aylık bağlanan kişiler
- Banka sandıklarına bağlı olarak çalışanlar ile bu kişilerin bakmakla yükümlü olduğu kişiler
- TBMM üyeleri ve maaşlarını TBMM’den alanlar ile bu kişilerin bakmakla yükümlü olduğu kişiler
- Maaşlarını şu kurumlardan alan kişiler ile bu kişilerin bakmakla yükümlü olduğu kişiler: Anayasa Mahkemesi, HSYK, Danıştay, Sayıştay, Yargıtay, Genelkurmay Başkanlığı, Kuvvet Komutanlıkları (Kara, Deniz, Hava), Jandarma Genel Komutanlığı, Sahil Güvenlik Genel Komutanlığı
GSS Primi Ne Kadar?
GSS primi, genel sağlık sigortası kapsamında olan bireylerin her ay ödemesi gereken primdir. Sigortalı bir işte çalışan vatandaşların primleri, aylıklarından kesilir. Herhangi bir sosyal güvencesi olmayan vatandaşların ise 2022 yılında aylık 150,12 TL (asgari ücretin %3’ü kadar) sigorta primi ödemesi gerekir.
Genel Sağlık Sigortası Neleri Karşılar?
GSS kapsamındaki bireyler, devlet hastanelerinde, devlet üniversitelerine ait hastanelerde ve devlete bağlı diğer sağlık kuruluşlarında tedavi hizmeti almak için ek ücret ödemezler.
GSS prim borcu olan kişiler de aynı kurum ve kuruluşlarda, aynı hizmetleri alabilirler. Ancak bu kişiler için GSS prim borcu aylık olarak tahakkuk etmeye devam eder.
GSS Prim Borcu Nedir?
Aylık genel sağlık sigortası primi ödemekle yükümlü olan bireyler, bu primi ödemedikleri takdirde GSS prim borcuyla karşı karşıya kalır. Bu borç, aylık olarak tahakkuk eder ve ödenmediği takdirde her ay çoğalır.
Genel sağlık sigortası hakkında bir bilgisi ve fikri olmayan vatandaşlar, birikmiş GSS borcuyla karşı karşıya kalabilir. Ancak GSS gelir testi yaptırılarak bu borç silinebilir.
Genel Sağlık Sigortası Borcu Nasıl Silinir?
GSS gelir testi, kişinin gelir durumunun test edilmesi ve doğrulanması işlemidir. Bu test sonucunda kişinin herhangi bir gelirinin olmadığı tespit edilirse GSS prim borcu silinir ve kişinin durumu değişmedikçe gelecek aylar için bir daha borç işlenmez.
Genel sağlık sigortası gelir testi temel olarak kişinin oturduğu haneye giren gelirin, hanedeki insan sayısına bölünmesiyle hesaplanır. Ortaya çıkan miktar asgari ücretin üçte birini aşıyorsa kişi, GSS prim borcunu sildiremez ve ödemek zorundadır. Ancak bu miktar, asgari ücretin üçte birinin altında kalıyorsa kişinin GSS prim borcu silinir. Ancak gelir testinde dikkate alınan tek unsur, ailenin toplam hane geliri değildir. Şu kriterler de gelir testi sonucunu etkileyebilir:
- Ev sahibi ya da kiracı olarak ikamet edilen evin ve ailenin başka gayrimenkulleri varsa o gayrimenkullerin rayiç bedelinin 240’ta biri, hesaplamaya dahil edilir.
- Ailenin kira geliri varsa bu gelir, hesaplamaya dahil edilir.
- Ailenin binek araçları varsa her bir araç için rayiç bedelin 120’de 1’i, hesaplamaya dahil edilir.
- Aile hayvancılıkla ilgileniyorsa ailenin sahip olduğu hayvanlardan elde ettiği gelir, il tarım müdürlükleri tarafından hesaplanır ve gelir testi hesaplamasına dahil edilir.
- Kişilerin faiz getiren mevduat hesapları varsa aylık faiz getirisinin iki katı, hesaplamaya dahil edilir.
- Aile bireylerinden burs ya da yardım alanlar varsa alınan ödemelerin ortalaması, hesaplamaya dahil edilir.
- Ailenin sahip olduğu diğer tüm gelirin aylık ortalaması, hesaplamaya dahil edilir.
- Ailenin aylık gıda, giyim, kira, eğitim vb. harcamaları, hesaplamaya dahil edilir.
GSS Gelir Testi Nasıl Yapılır?
Gelir testi, sadece kişilerin ikamet ettiği yerdeki kaymakamlığa gidilerek şahsen yapılabilir. E-Devlet üzerinden gelir testi başvurusu yapılamaz. Ancak daha önce gelir testine şahsen başvuru yapıldıysa bu testin sonucu, E-Devlet üzerinden görüntülenebilir.
Kişiler, gelir testi başvurusunu kaymakamlıkların bünyesinde bulunan sosyal dayanışma ve yardımlaşma vakıflarına (SYDV) şahsen yaparlar. Başvuru esnasında kimlik ibraz etmek zorunludur ve başvuru formuna iki adet biyometrik fotoğraf eklenmelidir. Gelir testi, 3 iş günü içinde sonuçlanır ve sonuç kişilere SMS ile iletilir. Kişiler gelir testi sonucunu, ayrıca E-Devlet’teki “Gelir Testi Sonucu Sorgulama” hizmeti üzerinden öğrenebilir.
Kimler GSS Ödemez?
Şu kişilerin genel sağlık sigortası primleri Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından ödenir:
- 18 yaş altındaki çocuklar
- Gelir testi sonucu prim ödemeye uygun gelirinin olmadığı tespit edilen kişiler
- 25 yaşını geçmeyen üniversite öğrencileri
Sağlık Sigorta Durumu Nasıl Öğrenilir?
Sağlık sigorta durumu, E-Devlet üzerindeki “SPAS Müstehaklık Sorgulama (Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi)” hizmeti üzerinden öğrenilir. Sağlık sigorta durumunu öğrenmek isteyen kişilerin şu adımları takip etmesi gerekir:
- E-Devlet hesabına giriş yapılır.
- Arama çubuğuna, “SPAS Müstehaklık Sorgulama” yazılarak tam adı “SPAS Müstehaklık Sorgulama(Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi)” olan hizmete tıklanır.
- Çıkan ekranda, kişinin sigorta durumu, detaylı olarak yer alır.
Sonuç ekranında ortaya çıkan terimler ve açıklamaları şu şekildedir:
- Tescil Kapsamı: Bu bölümde, kişinin sigorta tescilinin hangi kapsamda olduğu yer alır. Örneğin, 4C güvencesine sahip bir emekli ve o emeklinin bakmakla yükümlüğü olduğu kişilerde, bu kısımda “4/C Emekliler” ibaresi yer alır.
- GSS Kapsamı: Bu bölümde, kişinin hangi madde kapsamında GSS’de bulunduğu yer alır. Örneğin, SGK’dan emekli maaşı alan kişilerde; “60/f kapsamında sigortalı olanlar” ibaresi yer alır.
- Katılım Payı Muafiyet: Bu bölümde, kişinin muayene olduğunda katılım payı ödemekten muaf olup olmadığı yazar. Bu kısımda “Hayır” yazıyorsa kişi, GSS kapsamında olsa bile muayene olduğunda katılım payı öder.
- Durum: Sigorta durumu sorgulama sonucu sayfasındaki en önemli bölüm, “Durum” bölümüdür. Bu bölümde “Müstehaktır, provizyon alabilir.” ifadesi varsa bu ifade, kişinin sigortalı olduğu ve tedavi masraflarının karşılandığı anlamına gelir.
GSS Prim Borcu Sorgulaması Nasıl Yapılır?
Sigorta durumu sorgulama işlemi ve genel sağlık sigortası tescil ve prim borcu sorgulama işlemleri, birbirinden farklıdır. Yukarıdaki bölümde anlattığımız sigorta durumu sorgulama işlemi, kişinin sigorta durumuna ilişkin bilgilerin sorgulanması içindir. GSS prim borcu ise sorgulaması ise kişinin GSS kapsamında ortaya çıkan tescil ve prim borcunu öğrenmesi içindir.
GSS prim borcunu sorgulamak isteyen kişi, şu adımları takip etmelidir:
- E-Devlet hesabına giriş yapılır.
- Arama çubuğuna “genel sağlık sigortası” yazılır ve tam adı “Genel Sağlık Sigortası Tescil ve Prim Borcu Sorgulama” olan hizmete tıklanır.
- Sonuç sayfasındaki “Kalan GSS Prim Borcu” bölümünde, kişinin mevcut prim borcu yazar.
Sonuç sayfasında, borç bilgileri detaylı olarak açıklanır. Alt kısımdaki “Borç Bilgileriniz” bölümünde; kişiden tahsil edilen tutar, kalan borç tutarı ve geçici 69. madde gereği tahsilinden vazgeçilen tutar bilgileri bulunur. En alttaki “Genel Sağlık Sigortası Prim Borç Detay Bilgileri” bölümünde ise kişiye yansıtılan borçlar; dönem, gün, son ödeme tarihi, aylık tahakkuk tutarı, tahsil edilen tutar, tahsil edilen gecikme zammı, tahsil edilen toplam borç, kalan borç, kalan gecikme zammı gibi detaylarla birlikte yer alır.